Text: Gary Hartstein
Daily Mail to udělal znovu. Svým nadpisem mě donutil vrátit se k blogu a vyjasnit některé věci, o kterých se mluví.
Jako u všeho, co jsem o Michaelovi řekl, napsal nebo natweetoval, musím zopakovat, že jsem Michaela a ani jeho snímky neviděl. Také jsem neměl žádný kontakt s týmem, který se o něho stará. Následující řádky zakládám na tom, co prohlásili jeho lékaři, dále na tom, co neřekli (a co nezmínil ani nikdo další) a také na zkušenostech mých a mých kolegů s podobně zraněnými pacienty.
Co se teď nejspíš bude dít? Michael je téměř jistě stále na jednotce intenzivní péče (JIP). Říkám to hlavně z toho důvodu, že je pravděpodobné, že rozsah jeho zranění vyžaduje tuto úroveň péče. Kdyby byl z JIP přeřazen na normální pokoj, postaralo by se to o velký mediální zájem a téměř jistě by to bylo oznámeno. Pokud Michaelovo dýchání stále řídí ventilátor, téměř určitě mu byla provedena tracheotomie. Pro pacienta se jedná o pohodlnější alternativu, chrání ho před poškozením hlasivek a postupné odstavení od ventilátoru je tím usnadněno. Otvor může být v případě potřeby později snadno uzavřen.
Důležitější je však téma "umělého spánku". Vy, kteří mě čtete od začátku, už víte, jak tento výraz NESNÁŠÍM. Je matoucí a nepředává žádnou užitečnou informaci. Ze začátku byl Michael udržován pod velkou dávkou sedativ, tak velkou, že potlačila většinu elektrické aktivity v mozkové kůře (vnější vrstvě mozku, která je zodpovědná za vyšší intelektuální funkce). Dělo se tak proto, aby se podařilo zvládnout velice vysoké a nebezpečné úrovně nitrolebečního tlaku (ICP, o kterém jsem psal dříve).
Nyní, kdy je akutní fáze zranění z velké části za námi, je téměř nepochybné, že nitrolebeční tlak nečiní problémy. Natékání a pohmožděniny jsou vstřebávány. Znamená to, že množství sedativ bylo sníženo. Pamatujme na to, že trubička v průdušnici je znatelným a bolestivým stimulem. Aby ji pacientovo tělo tolerovalo, jsou sedativa nutná vždy, aby byla umožněna mechanická ventilace a všechny další "agrese", které jsou součástí každodenní rutiny na JIPce. Pokud je toto náš případ, znamená to, že pečující tým bude opakovaně a uváženě snižovat hladinu sedativ, aby Michael mohl být odpojen od ventilátoru a byla umožněna neurologická evaluace.
Tato možnost by byla dobrá - nízká úroveň sedativ a odstavení od ventilátoru (takže by Michael dýchal sám) společně s uspokojivým neurologickým stavem, který by toto umožnil, by nám daly několik týdnů klidu a přípravy na sledování toho, jak se bude situace dále vyvíjet. Situace, o které mluvíme, by znamenala, že došlo k pokroku. Umožňovala by i další prognózy. Zlepšování by pokračovalo neznámou a nepoznatelnou rychlostí a zastavilo by se na neznámé úrovni funkčnosti.
Opačný myslitelný scénář je ten, že Michael není pod sedativy, toleruje trubičku, ale nedokáže dýchat sám a ani nevykazuje významné znaky vývoje. Tolerance trubice bez sedativ je důkazem velkých problémů v hlubokých sférách mozku. Na stejný problém ukazuje i nedostatečné dýchání bez sedativ. Tři týdny po nehodě by se jednalo o nejhorší scénář, jaký bychom mohli očekávat. Znamenalo by to vysokou pravděpodobnost, že vědomí nebude znovu nabyto.
Krátce se zmínám také o slůvkách "kritický" a "stabilní". Vzhledem k respektování stavu pacientů není ani jeden termín přesně definován. Je třeba na ně pohlížet spíše jako přibližný obraz než jako přesný popis fyziologie. "Kritický" značí bezprostřední ohrožení života nebo životně důležitých orgánů. "Stabilní" znamená, že se stav nemění a je možné ho udržovat normálními prostředky na stejné úrovni. Čili Michaelův stav již není KRITICKÝ (ICP je normalizován) a STABILNÍ, jelikož jeho fyziologické parametry je možné označit jako "konstantní".
Dobrá, pojďme se podívat na to hlavní. Jak to může dopadnout? Podíváme se na několik možných výsledků, přičemž se zaměříme na termíny, které na nás budou v blízké době chrleny. Můžeme se na to teoreticky připravit a dokázat být kritičtí v situaci, že nám ostatní předloží nepřesné, nejednoznačné nebo zavádějící informace (Daily Mail, posloucháš?).
Nezapomínejme na to, že vše, co víme o Michaelovi s jistotou, pochází z tiskové konference lékařského týmu. Po vysvětlení způsobu a důvodu odstranění pravostranné sraženiny (v neděli) a levostranné nitrolebeční sraženiny (v pondělí) neurochirurgovi ulítlo jedno VELMI vypovídající sdělení.
Téměř ho tu cituji, překládám jeho vyjádření z francouzštiny. Řekl "nemyslete si, že jsme odstranili dva hematomy, a to je vše. Michael má hematomů spoustu, a to na levé straně, pravé straně, i uprostřed."
Sakra. Víte, "prostředek" je místo, kde se děje to důležité - je tu řízeno vědomí, vzruchy, kontroluje se zde tlak krve, dýchání, polykání a tak dále. Levá strana mozku - ta je většinou spojována s řečí. Atd., atd. Neurochirurg zřejmě nechtěně namaloval katastrofický neurologický obrázek.
Předně musím říci, že je EXTRÉMNĚ nepravděpodobné (upřímně mohu říci, že prakticky nemožné), že se Michael vrátí takový, jako ho všichni známe.
Myslím, že za triumf lidské fyzické odolnosti a moderní neurointenzivní péče budeme moci označit případ, kdy Michael bude moci chodit, jíst, oblékat se a zachová si základní vlastnosti své dřívější osobnosti. Pokud zotavení dojde do tohoto bodu (což rozhodně JE MOŽNÉ, ač je to spíše nepravděpodobné), bude nastolena otázka, jakým způsobem se obnoví "vyšší funkce" (paměť, soustředění, čtení, psaní a podobně). Berte prosím na vědomí, že bych se moc rád mýlil!
Na druhém konci spektra by bylo kóma. Je definováno jako stav, kdy pacient není probuzen, není při vědomí (nemůže být ani probuzen různými stimuly), nenavazuje žádnou smysluplnou interakci se svým okolím a neprovádí žádné činnosti řízené vůlí. Tato možnost pochopitelně představuje katastrofu. Je ale dost možná vzhledem k tomu, co víme o primárním poškození mozku (pád, pohmožděniny, hematomy...) a o dlouhé periodě s vysokým nitrolebečním tlakem.
Stává se, že pacienti v kómatu se dostanou do stavu, kdy spontánně otevírají oči a vykazují spánkové cykly (a "probuzení" či vzruchy), ale neprovádí žádné interakce s prostředím a nejsou viditelné žádné vyšší funkce (myšlenky, řeč atd.). Říkáme tomu vegetativní stav. Definice se trochu liší, ale obvykle se po čtyřech týdnech mluví o persistentním vegetativním stavu a po jednom roce o permanentním vegetativním stavu. Řeknu to hodně přibližně - přibližně 50% pacientů, kteří se po zranění hlavy ocitnou ve vegetativním stavu, se znovu probudí, často s výraznými neurologickými následky. Pokud vegetativní stav přetrvává po dobu půl roku, padá to na 20%. Po jednom roce je znovunabytí vědomí velmi vzácné a pokud k němu dojde, bývají funkce mozku vážně pozměněny.
Pacient ve vegetativním stavu nevykazuje žádné známky vědomí. U pacienta, který se nachází v tzv. minimálním stavu vědomí, je možné sledovat vnímání sebe sama nebo okolí. Může to zahrnovat poslouchání jednoduchých příkazů, nesrozumitelné používání řeči a jiné chování, které je orientováno s nějakým cílem. Příkladem mohou být odpovídající emocionální reakce, pohyb očí, konsistentní a odpovídající pohyb a vokalizace jako reakce na zachycení řeči (nikoliv pouze zvuky). Tyto vlastnosti se obvykle mění v průběhu dne a času. Důležité je, že šance na zotavení se z minimálního stavu vědomí je vyšší než v případě vegetativního stavu. I tak je ale bohužel nízká.
Určitě se máme čeho bát. Hodně bát. Nemáme ale důvod ztrácet naději. Každý, kdo kdy pracoval s lidmi, kteří utrpěli VELMI závažná zranění hlavy (šlo o lidi, u kterých se nepočítalo s tím, že dopadnou dobře), někdy viděl takové, kteří se z toho přijatelně dostali. Vše, co můžeme dělat, je čekat, modlit se a stát za Michaelem a jeho blízkými.