Gary Hartstein: Jak si vysvětlit dlouhé mlčení kolem Schumachera

Bývalý šéflékař F1 opět fanouškům přibližuje pravděpodobný vývoj zdravotního stavu Michaela Schumachera. Prognóza je v současnosti špatná.
Gary Hartstein: Jak si vysvětlit dlouhé mlčení kolem Schumachera

Text: Gary Hartstein

Jsou to zhruba dva týdny od doby, kdy tým starající se o Michaela Schumachera přestal dodávat sedativa ve snaze dostat ho z farmakologicky vyvolaného potlačení vědomí. Jak to teď může vypadat?

Jako obvykle nejprve několik varování. Nedostávám žádné informace přímo z Grenoblu. Vše, co zde píšu, je založeno na vlastních zkušenostech a opatrném rozebírání informací, které unikly z nemocnice. To vše samozřejmě znamená, že všechno, co si zde přečtete, nesmíte brát jako stoprocentní pravdu!

Považuji za samozřejmé, že kdyby se objevily nějaké dobré zprávy, už bychom o nich věděli. I přes naprosto pochopitelná přání Michaelovy rodiny, která si žádá klid a prostor, je Michael veřejnou osobou, milovanou a obdivovanou po celém světě. Pokud se ale pletu a bylo vyvoláno informační embargo, nepovažoval bych to za úplně spravedlivé. Nebylo by to fér a možná by to i naznačovalo chybu v komunikační strategii. Navíc by to automaticky znamenalo, že jediné informace, které bychom dostávali, by nechtěně unikaly ze strany zaměstnanců. 

Doslechl jsem se, že pracovníci nemocnice jsou každý den upozorňováni na to, aby chránili důvěrnost informací. Je to normální, stejně normální je ale poznámka jednoho zaměstnance směrem k členu rodiny či příteli (čemuž samozřejmě předcházelo "tohle nikomu nesmíš říkat"), následně se to dostane k novináři, který je hladový po čemkoliv, co by se dalo napsat. Obvykle se jedná o bulvár, neboť pouze ten by zveřejnil takto nepotvrzené zprávy. V současné situaci tak musím k posledním zprávám Bildu říct, že "není kouře bez ohně".

Neprve si řekněme něco k "postupnému" snižování sedace.

Na JIP se obvykle používají látky, které jsou rychle eliminovány. Umožňuje to rychlé změny v úrovni sedace. Může k tomu být využito několik různých látek. Konkrétní volba závisí na místních praktikách, charakteristice pacienta a samotným cílům sedace.

Viděl jsem jeden článek, podle kterého byly Michaelovi podány anestetické plyny. V článku bylo správně uvedeno, že po delším vystavení těmto plynům nějakou dobu potrvá, než jejich účinek vymizí. Je téměř jisté, že plyny NEBYLY použity. Některé jednotky intenzivní péče je sice používají, ale děje se tak vzácně a přináší to s sebou několik nevýhod. A koneckonců, kdyby náhodou plyny skutečně použity byly, v Michaelově těle po nich už zhruba týden není ani památky. Čili zmínky o tom, že je potřeba odstranit poslední molekuly, jsou nesmyslné.  

Jak jsem psal dříve, je dost dobře možné (vlastně dost pravděpodobné), že v době, kdy pacienta ohrožoval vysoký intrakraniální tlak, byla použita byla nějaká látka (barbiturát) s dlouhou účinností. Na začátku péče o Michaela by tento typ anestetik nebyl používán po delší dobu než 5-10 dní. Poté by tato anestetika byla jednoduše vypnuta (ne postupně snižována) a nahrazena jiným druhem látky s kratší účinností. U mladého a jinak zdravého pacienta s dobrou funkcí jater a ledvin (což je rozhodně Michaelův případ) bývají barbituráty odebrány po třech až pěti dnech. Nezapomínejme na to, že v tom okamžiku byly vyměněny za krátkodobé prostředky, jejichž účinek rychle nastupuje i odchází. Proto musí být tělu dodávány nepřetržitě skrze pečlivě kalibrované pumpy. Tato fáze sedace by byla založena buď na propofolu, nebo na látce příbuzné valiu (benzodiazepinu), obvykle s příměsí látky příbuzné morfinu.

V minulém blogu jsem zmiňoval, že když přijde čas na zastavení sedace, jednoduše se přestanou dodávat sedativa. Jakékoliv problémy v průběhu tohoto procesu si vyžádají restartování sedace. Jen málokdy se vše podaří na první pokus. O odebírání sedativ jsme si přečetli už před dvěma týdny, a tak můžeme oprávněně předpokládat, že se jedná o dostatečně dlouhou dobu na to, aby v těle nebyly žádné látky, které by měly sedativní farmakologické účinky.

Pořád jste se mnou? Někdy mě samotného udivuje, jak jsem ukecaný...

Pokud je má hypotéza ohledně sedace správná, je na čase položit si otázku o dýchání. Doufám, že Michael v současnosti dýchá bez pomoci skrze tracheotomii, která byla provedena přibližně před dvěma týdny. Takový scénář by odpovídal dobrým zprávám, o kterých jsme mluvili posledně. Pokud Michael dýchá nezávisle na okolních podnětech, je to úspěch, a to takový, o kterém byste si zasloužili být informováni. Předpokládejme opět, že se to podařilo. Pokud ale Michael nemohl být odstaven od respirátoru, znamenalo by to více než zlověstné zprávy. V této fázi po zranění a odstavení sedativ by to naznačovalo vážné poškození mozkového kmene, které by (v případě potvrzení dalšími testy) vyvolalo poradu s rodinou ohledně odpojení pacienta od přístrojů. Nemyslím si ale, že tohle je náš případ. Alespoň moc doufám, že není.

V případě úspěšného odpojení od respirátoru je na programu testování Michaelových reakcí na okolní prostředí. V tomho ohledu se musíme zamyslet nad reportáží Bildu.

Motorické reakce pacientů po úrazu hlavy patří k nejdůležitějším prognostickým indikátorům. Lidé, kteří se o tyto pacienty starají, používají standardizovaný bodovací systém pro posouzení stavu vědomí (říká se mu GCS, neboli Glasgow Coma Scale). Motorické testy GCS (mimo nich se provádí ještě testy na otevírání očí a verbální projevy - pozn. redakce) mohou být vyhodnoceny šesti stupni od poslouchání jednoduchých příkazů (vypláznutí jazyka, zdvihnutí palce apod.) až k žádné reakci. Mezistupně mezi těmito dvěma hranicemi představují postupně méně organizované reakce (1. stupeň - žádná reakce, 2. stupeň - nespecifické natažení končetiny/svalu v reakci na bolestivý podnět, 3. stupeň - nespecifické ohnutí ohnutí kloubu v reakci na bolestivý podnět, 4. stupeň - úniková reakce na bolestivý podnět, 5. stupeň - cílená, lokalizovaná obranná reakce na bolestivý podnět, 6. stupeň - adekvátní uposlechnutí jednoduchých rozkazů - pozn. redakce).

Pokud chceme věřit Bildu (kde jsem si přečetl shrnující článek, kde však již nebylo uvedeno, kdo danou informaci vypustil jako první), musíme přijít na to, co bylo myšleno "nereagováním na vnější stimuly". Pokud v závislosti na bolestivou stimulaci nedošlo k žádným odezvám, a to ani k archaickým stereotypizovaným reakcím řízeným z hlubokých, vývojově nejstarších částí mozku, je to vskutku velmi zlé. Pravděpodobně bychom měli co do činění s rozsáhlým poškozením mozkového kmene. V této době po zranění by to také znamenalo, že by pacient nedokázal dýchat bez pomoci. V tomto kontextu si jen nerad vzpomínám na slova Michaelova neurochirurga o hematomech v mozku "napravo, nalevo a uprostřed". Toho se bojím, mozkový kmen patří právě k těm věcem, které se nacházejí uprostřed...

Pokud má motorická reakce na vnější stimuly podobu primitivnějších stereotypizovaných odpovědí, je to špatné, ale stále existuje šance na zotavení. Chcete čísla? No, tyto reflexy jsou typické pro persistentní vegetativní stav, ale přibližně 50% pacientů se probudí, většinou s různým typem přetrvávajících dysfunkcí. 

Abych řekl pravdu, jakákoliv organizovanější reakce by nikoho se zkušenostmi s podobnými pacienty nedonutila říct, že pacient nereaguje. 

Vyhlídky: Nedobré. Začínají být opravdu špatné.

Poznámka na závěr. Minulý týden jsem tři dny strávil přednášením lékařům pohybujícím se v motorsportu. Jedním z nich byl profesionální neurointenzivista. Pracuje v jedné regionální neurointenzivní klinice. Za rok musí ošetřit 600 pacientů v podobném stavu, v jakém je Michael. Regionální zařízení. Znamená to, že stačí málo, a kdokoliv se můžeme setkat se stejně zraněným člověkem. Doufám, že můj blog pomůže mezi námi šířit osvětu o těchto příšerných zraněních.

Diskuze (10) Další článek: Ricciardo se chce od Vettela nejdřív učit, než začne uvažovat o porážení
17:16 | Podle FIA je 10 % šance na déšť v FP3 a kvalifikaci. Uvidíme poprvé slicky...
16:45 | Force India chce do prosince rozhodnout o novém názvu...
19. října | Ricciardo ve druhém tréninku nevyjel. protože měl defekt na své sadě pneumatik do přechodných podmínek.
19. října | Red Bull se vrací k B specifikaci motoru Renault po problémech s mapováním motoru.

GP USA 2018

Pátek 19. října 2018
1. trénink Hamilton (1:47.502, mokro)
2. trénink Hamilton (1:48.716, mokro)
Sobota 20. října 2018
3. trénink Vettel (1:33.797)
Kvalifikace Hamilton (1:32.237)
Neděle 21. října 2018
Závod 20.10